- All fields are mandatory to be filled. If you don't have access to certain information, please put a hyphen ("-") into the field.
Hidden
Hidden
Информация о Вас
Основные сведения
Например: 17.02.1973
Эта информация необходима, чтобы оценить наличие у Вас факторов, влияющих на ваше здоровье
Контакты
Медицинские сведения
Заболевания
Чтобы мы могли правильно оценить Ваши риски при лечении бесплодия методами ВРТ и во время последующей беременности, а также дать Вам рекомендации, которые снижают эти риски, просим Вас ответить на следующие вопросы
Информация о менструальном цикле
Предыдущие беременности
Включая роды, искусственные аборты, самопроизвольные потери беременности (выкидыши, замершие беременности)
Пожалуйста, внимательно ответьте на вопросы о каждой беременности, это важно
Если у вас было более 10 беременностей, пожалуйста, опишите последние 10 начав от самой последней.
1-ая беременность
2-ая беременность
3-яя беременность
4-ая беременность
5-ая беременность
6-ая беременность
7-ая беременность
8-ая беременность
9-ая беременность
10-ая беременность
Лечение бесплодия ранее
Искусственная инсеминация
-------
-------
ЭКО/ИКСИ
Для того, чтобы определить возможность рождения ребенка со своими яйцеклетками нам важно знать:
- Результат АМГ (антимюллеров гормон)
- Дата анализа
- Подробную информацию о Вашем предыдущем лечении. Это поможет нам изучить Вашу медицинскую ситуацию более детально и учесть особенности проведенного ранее лечения.
Пожалуйста введите информацию о последних 8 пункциях начиная с последней
ЭКО №1
Укажите, пожалуйста, точные даты начала приема каждого препарата, дозировку и дату последнего применения каждого медикамента
Перенос размороженного эмбриона, 1.1.
Перенос размороженного эмбриона, 1.2.
Перенос размороженного эмбриона, 1.3.
Перенос размороженного эмбриона, 1.4.
Перенос размороженного эмбриона, 1.5.
--------
ЭКО №2
Укажите, пожалуйста, точные даты начала приема каждого препарата, дозировку и дату последнего применения каждого медикамента
Перенос размороженного эмбриона, 2.1.
Перенос размороженного эмбриона, 2.2.
Перенос размороженного эмбриона, 2.3.
Перенос размороженного эмбриона, 2.4.
Перенос размороженного эмбриона, 2.5.
--------
ЭКО №3
Укажите, пожалуйста, точные даты начала приема каждого препарата, дозировку и дату последнего применения каждого медикамента
Перенос размороженного эмбриона, 3.1.
Перенос размороженного эмбриона, 3.2.
Перенос размороженного эмбриона, 3.3.
Перенос размороженного эмбриона, 3.4.
Перенос размороженного эмбриона, 3.5.
--------
ЭКО №4
Укажите, пожалуйста, точные даты начала приема каждого препарата, дозировку и дату последнего применения каждого медикамента
Перенос размороженного эмбриона, 4.1.
Перенос размороженного эмбриона, 4.2.
Перенос размороженного эмбриона, 4.3.
Перенос размороженного эмбриона, 4.4.
Перенос размороженного эмбриона, 4.5.
--------
ЭКО №5
Укажите, пожалуйста, точные даты начала приема каждого препарата, дозировку и дату последнего применения каждого медикамента
Перенос размороженного эмбриона, 5.1.
Перенос размороженного эмбриона, 5.2.
Перенос размороженного эмбриона, 5.3.
Перенос размороженного эмбриона, 5.4.
Перенос размороженного эмбриона, 5.5.
--------
ЭКО №6
Укажите, пожалуйста, точные даты начала приема каждого препарата, дозировку и дату последнего применения каждого медикамента
Перенос размороженного эмбриона, 6.1.
Перенос размороженного эмбриона, 6.2.
Перенос размороженного эмбриона, 6.3.
Перенос размороженного эмбриона, 6.4.
Перенос размороженного эмбриона, 6.5.
--------
ЭКО №7
Укажите, пожалуйста, точные даты начала приема каждого препарата, дозировку и дату последнего применения каждого медикамента
Перенос размороженного эмбриона, 7.1.
Перенос размороженного эмбриона, 7.2.
Перенос размороженного эмбриона, 7.3.
Перенос размороженного эмбриона, 7.4.
Перенос размороженного эмбриона, 7.5.
ЭКО №8
Укажите, пожалуйста, точные даты начала приема каждого препарата, дозировку и дату последнего применения каждого медикамента
Перенос размороженного эмбриона, 8.1.
Перенос размороженного эмбриона, 8.2.
Перенос размороженного эмбриона, 8.3.
Перенос размороженного эмбриона, 8.4.
Перенос размороженного эмбриона, 8.5.
--------
Донация яйцеклеток
Лечение с донорским эмбрионом
Сведения о Вашем партнёре
--------
Например: 17.02.1975
Эта информация необходима, чтобы оценить наличие у партнёра факторов, влияющих на его здоровье
Медицинские сведения о партнёре
Если да, укажите, пожалуйста, количество сигарет в день
Hidden
--------
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
